Cattivo e permaloso, ecco come andare d'accordo col colesterolo

Caro lettore, nel blog di domenica scorsa abbiamo esaminato le cause e gli effetti del colesterolo LDL, detto anche colesterolo “cattivo”, sulla malattia cardiovascolare ed abbiamo accennato sulle strategie per abbassarne i valori ematici mediante alcuni rimedi, quali: le statine, il riso rosso fermentato, la cannella e l’alimentazione a base vegetale. Oggi prenderemo in considerazione le prime tre, mentre la settimana prossima esamineremo l’efficacia dell’alimentazione a base vegetale nella riduzione del colesterolo LDL.

Iniziamo col dire che sull’efficacia delle statine nell’abbassare i valori della colesterolemia, e del colesterolo LDL in particolare, in letteratura scientifica, ormai non ci sono dubbi. Purtuttavia, restano delle zone di ombra sugli effetti non desiderati. Per colmare questa lacuna, l'American Heart Association ha rilasciato recentemente una "Dichiarazione Scientifica" (Scientific Statement) intitolata "Statin Safety and Associated Adverse Events", che è una panoramica completa sulle evidenze circa gli effetti avversi delle statine, basata su dati provenienti da studi randomizzati e osservazionali [1].  In questa Dichiarazione particolare attenzione è riservata ai sintomi muscolari derivanti dall’uso delle statine. Gli Autori stimano che la miopatia (sofferenza muscolare) si verifica in meno di 1 su 1.000 pazienti che assumono le dosi massime raccomandate di statine; valutano anche che la miopatia grave (la disgregazione delle fibre muscolari del muscolo scheletrico, detta anche rabdomiolisi) si verifica in circa 1 ogni 10.000 pazienti. L'incidenza di sintomi muscolari meno severi (mialgia con o senza lievi aumenti nel livello di creatinfosfochinasi) è difficile da valutare, dato che le mialgie sono molto comuni nella popolazione generale. Le statine a moderata e ad alta intensità aumentano il rischio relativo di diabete diagnosticato di circa il 10% e il 20%, rispettivamente, interessando approssimativamente 1 su 100 utilizzatori di statine per 5 anni. Non è chiaro se l'effetto diabetogenico sia reversibile. La tossicità epatica grave è rara, si verifica in circa 1 ogni 100.000 persone. L'incidenza di aumenti asintomatici delle transaminasi lievi (che spesso sono transitori) è circa dell’ 1%. 

Le conclusioni su altri effetti avversi delle statine sono le seguenti: Ictus emorragico: possibile piccola incidenza di eccesso in pazienti con storie di malattia cerebrovascolare, compensata da un minor numero di ictus ischemici.Funzione cognitiva: nessuna prova definitiva di beneficio o danno. Neuropatia periferica: è stata osservata un'associazione in studi osservazionali, ma non è stata riportata in studi randomizzati. Disfunzione erettile: nessuna associazione. Cataratta: le prove sono miste, ma la "preponderanza delle prove" non suggerisce alcun rischio in eccesso. Funzione renale: nessuna evidenza di alcun effetto (ad eccezione della rara viremia). Tendinite o rottura del tendine: nessuna associazione. Cancro: nessuna associazione.

Il documento include anche informazioni utili su interazioni farmacologiche, farmacocinetica di varie statine e considerazioni aggiuntive su anziani, bambini e pazienti con malattie renali o epatiche. Tuttavia, Alcuni Autori sono preoccupati per questa Dichiarazione allorquando si afferma che senza un aumento di 10 volte dei livelli di creatinchinasi (CK), la miopatia da statine è improbabile. Mentre, nella pratica clinica è abbastanza frequente osservare pazienti con sintomi muscolari associati alle statine e aumenti di due o tre volte in creatinchinasi (CK) che si risolvono quando il farmaco viene interrotto.  Infatti, i cambiamenti miopatici indotti da statine nelle biopsie muscolari sono stati documentati anche in pazienti sintomatici con livelli normali di creatinchinasi (CK) [2].

E le statine per i pazienti anziani sono utili? Ebbene, i risultati di una meta-analisi pubblicata a febbraio di quest’anno sul Lancet hanno evidenziato che le statine non sono utili per la prevenzione primaria in anziani, che avevano 75 anni o più, senza malattia vascolare [3]. Il fatto di prescrivere statine per la prevenzione primaria nei pazienti più anziani è controverso. In questa meta-analisi, i ricercatori hanno analizzato i dati dei partecipanti provenienti da 28 studi randomizzati su statine e si sono concentrati sui partecipanti che avevano un’età di oltre 75. La durata del trattamento mediano era di 5 anni. I risultati principali sono stati i seguenti. Sono stati rilevati benefici statisticamente significativi con le statine in tutte le fasce di età; per ogni 38,7 mg/dL di riduzione del livello di colesterolo LDL, le riduzioni relative degli eventi vascolari maggiori sono state del 22% in quelle di età inferiore ai 75 anni e del 13% in quelle di 75 anni o più. Nei pazienti di età pari o superiore ai 75 anni senza malattia vascolare al basale (cioè, per la prevenzione primaria), nessuna terapia con statine ha ridotto significativamente l’incidenza degli eventi vascolari maggiori. Il riso rosso fermentato è utilizzato come integratore a base di erbe per abbassare i valori di colesterolo LDL, ed è stato valutato come terapia alternativa per le persone che non tollerano le statine in uno studio randomizzato e controllato [4]. I ricercatori hanno assegnato casualmente 62 pazienti che avevano sviluppato mialgie correlate alle statine (ma non miosite o rabdomiolisi), i cui sintomi si erano risolti con la sospensione del farmaco, con riso rosso fermentato (1800 mg) o placebo. A questa dose, il riso rosso fermentato contiene monacolina-K (un inibitore di HMG-CoA) in una quantità equivalente a 6 mg di lovastatina.  Tutti i pazienti hanno ricevuto istruzioni sui cambiamenti dello stile di vita terapeutico. Alla 24 settimana, i livelli medi di colesterolo LDL sono scesi da 163 mg/dL a 128 mg/dL nel gruppo di riso rosso fermentato e da 165 mg/dL a 150 mg/dL nel gruppo placebo - una differenza significativa. Due dei 31 pazienti nel gruppo di riso rosso fermentato e 1 su 31 pazienti nel gruppo placebo hanno sviluppato mialgie intollerabili. I livelli sierici di creatina fosfochinasi erano più alti, sebbene non significativamente, nel gruppo trattato con riso rosso fermentato. Tuttavia, questi dati non sono una ragione sufficiente per i pazienti intolleranti alle statine per iniziare ad assumere il riso rosso fermentato. Lo studio era di piccole dimensioni (troppo piccolo per consentire conclusioni sugli effetti avversi), la composizione del riso rosso disponibile in commercio varia a seconda del produttore e l'effetto di prevenzione primaria dell'integratore sugli esiti cardiovascolari non è noto. Inoltre, uno studio recente, condotto da ricercatori italiani dell’Istituto Superiore di Sanità, ha analizzato le reazioni avverse da prodotti a base di riso rosso fermentato, nel periodo da aprile 2002 ad agosto 2014, provenienti dalle segnalazioni spontanee di sospette reazioni [5]. Ebbene, nel periodo considerato ci sono state 46 sospette reazioni avverse da assunzione di integratori a base di riso rosso fermentato ed in 11 casi (24%) si è dovuto ricorrere all’ospedalizzazione. E’ interessante anche il report relativo alle reazioni: in 16 casi si sono verificate mialgie (localizzate o generalizzate) e/o aumento delle creatinfosfochinasi; in 11 soggetti ci sono stati disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, dolori spastici, dispepsia), in 9 casi le epatopatie (epatite acuta, aumento delle transaminasi), le reazioni dermatologiche (orticaria, prurito, eritema; un caso di pemfigo) in 7 casi e, da ultimo, in tre casi si è assistito a reazioni varie come alterazione della coagulazione, vertigini, offuscamento della vista e formicolio ai piedi.

E la cannella? E’ efficace nelle ipercolesterolemie? Una recente revisione sistematica e metanalisi ha analizzato 13 studi controllati e randomizzati che hanno coinvolto 750 partecipanti per studiare l’effetto della supplementazione con cannella sulla concentrazione di trigliceridi e colesterolo nel sangue [6]. I risultati sono stati piuttosto deludenti. Gli integratori a base di cannella non hanno ridotto in maniera significativa i valori ematici del colesterolo LDL, ma solo quelli della colesterolemia totale e dei trigliceridi.

Bibliografia

1 . Newman CB, Preiss D, Tobert JA, Jacobson TA, Page RL 2nd, Goldstein LB, Chin C, Tannock LR, Miller M, Raghuveer G, Duell PB, Brinton EA, Pollak A, Braun LT, Welty FK; American Heart Association Clinical Lipidology, Lipoprotein, Metabolism and Thrombosis Committee, a Joint Committee of the Council on Atherosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019 Feb;39(2):e38-e81. 

2 . Phillips PS, Haas RH, Bannykh S, Hathaway S, Gray NL, Kimura BJ, Vladutiu GD, England JD; Scripps Mercy Clinical Research Center. Statin-associated myopathy with normal creatine kinase levels. Ann Intern Med. 2002 Oct 1;137(7):581-5.

3 . Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin  therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407-415. doi:10.1016/S0140-6736(18)31942-1.

4 . Becker DJ et al. Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients: A randomized trial. Ann Intern Med 2009 Jun 16; 150:830.

5 . Mazzanti G, Moro PA, Raschi E, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. Adverse reactions to dietary supplements containing red yeast rice: assessment of cases from the Italian surveillance system. Br J Clin Pharmacol. 2017 Apr;83(4):894-908. doi:10.1111/bcp.13171.

6 . Maierean SM, Serban MC, Sahebkar A, Ursoniu S, Serban A, Penson P, Banach M; Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group. The effects of cinnamon supplementation on blood lipid concentrations: A systematic review and meta-analysis. J Clin Lipidol. 2017 Nov - Dec;11(6):1393-1406. doi:10.1016/j.jacl.2017.08.004.